Consenso sobre el tratamiento del insomnio en personas con trastorno del espectro autista menores de 18 años. Pin-Arboledas G, Merino-Andreu M, Rodríguez-Hernández PJ, et al. An Pediatr (Barc). 2026 Feb;104 (2):504064
Los problemas de sueño en la población infantojuvenil con trastorno del espectro autista (TEA) se relacionan con un aumento del riesgo de desarrollar problemas de conducta, irritabilidad, hiperactividad e inatención. Ante la falta de protocolos europeos centralizados en esta población, la Asociación Española de Pediatría (AEP) y el Grupo Pediátrico de la Sociedad Española de Sueño (SES) han decidido coordinar un grupo interdisciplinar para redactar un consenso específico. Se ha utilizado el método Delphi modificado para tratar 4 aspectos clave: definición, características, herramientas diagnósticas y tratamiento. La literatura revisada data de enero de 2014 a junio de 2024.
El insomnio crónico se define como un problema para iniciar el sueño y/o para mantenerlo, con deterioro durante el día, y con una frecuencia de al menos 3 veces por semana durante 3 meses. No hay estudios sobre la prevalencia de insomnio en personas con TEA en España. La Confederación de Autismo España ofrece datos no publicados de alrededor del 4,5%. Esto contrasta con la cifra de prevalencia en la literatura científica del 40-80%. Existen unos rasgos diferenciables del sueño en pacientes con TEA. Se ha descrito una latencia mayor del sueño, menor eficiencia y tiempo total del mismo, más despertares nocturnos y menor duración del sueño REM. Además, existe una mayor prevalencia de despertares precoces y parasomnias. Para el diagnóstico de los trastornos del sueño se dispone de escalas subjetivas y herramientas objetivas. Entre estas últimas se incluye la polisomnografía especialmente indicada cuando se sospechen problemas respiratorios, posibles crisis epilépticas o movimientos periódicos de las piernas. En muchas ocasiones es difícil de realizar dado que precisa ingreso hospitalario y monitorización, y puede que el niño con TEA no tolere los sensores. En estos casos se recomiendan estudios domiciliarios como la actigrafía o la monitorización circadiana ambulatoria. Esta última se debe tener en cuenta en niños con alteraciones del patrón circadiano para conocer el mejor momento de administrar los tratamientos farmacológicos. En cuanto a las valoraciones subjetivas, la agenda de sueño en sueño libre durante dos semanas es una herramienta extendida en la valoración de estos trastornos.
Antes de iniciar un tratamiento farmacológico existen unas recomendaciones básicas. Se indicará la realización de una agenda libre de sueño 2 semanas antes de la consulta y una analítica sanguínea que incluya hemograma, perfil férrico y tiroideo y anticuerpos para celiaquía. Si la ferritina está por debajo de 50 µg/l se iniciará tratamiento con hierro a dosis de mantenimiento (2-4 mg/kg/día) durante 3 meses. Además, se debe establecer una correcta higiene del sueño y medidas cognitivo-conductuales con pautas sobre luz, ruido, temperatura, ambiente afectivo, ejercicio físico, uso de tecnología, etc. Una vez instauradas estas pautas por lo menos durante dos semanas se realizará de nuevo una agenda de sueño en la que, si no han sido efectivas, se valorará el tratamiento farmacológico.
En el insomnio de mantenimiento o de inicio y mantenimiento se iniciará tratamiento con melatonina pediátrica de liberación prolongada (MPLP) a dosis de 2 mg nocturna 2 horas antes de la hora habitual de sueño según la agenda libre. Se podrán realizar aumentos sucesivos a dosis de 5 mg, 7 mg y 10 mg dando un margen en cada rango terapéutico de 4 semanas en las que el paciente vendrá con su agenda de sueño libre cumplimentada de las dos semanas anteriores. Si cualquier dosis entre 2 y 10 mg es eficaz se mantendrá durante 3 meses. En el caso de que con la dosis de 10 mg persistan los problemas en el mantenimiento o inicio y mantenimiento del sueño se recomiendan 3 posibilidades. La primera es añadir a los 10 mg de MPLP alimemazina vía oral con una dosis inicial de 4 gotas antes de irse a la cama. Tras el control a las 4 semanas con agenda de sueño se puede incrementar 1 gota cada 2-3 días hasta mejorar un 25% del tiempo total de sueño nocturno medido por la agenda de sueño. Si es efectiva se mantendrá la dosis junto a MPLP durante 3 meses. Si este primer fármaco no es efectivo se suspenderá la alimemazina y se añadirá a la MPLP risperidona. La dosis inicial administrada antes de irse a la cama es de 0,25 mg/día en niños menores de 20 kg y 0,5 mg/día en pacientes de más de 20 kg. Se podrá aumentar 0,25 mg cada 2-3 días hasta mejorar un 25% del tiempo total de sueño nocturno según agenda hasta la dosis máxima de 1-2 mg/día según tolerancia. Si la risperidona es efectiva a cualquier dosis se mantendrá junto a MPLP durante 3 meses. Por último, existe la opción de la clonidina. Si los pasos anteriores no son efectivos se suspenderá la risperidona y se iniciará ésta. En niños con menos de 45 kg de peso se puede comenzar con 0,05 mg/día y aumentar 0,05 mg/día cada 3-7 días dividiendo la dosis hasta cada 6 horas (dosis máxima 0,3 mg/día). Con más de 45 kg de peso la dosis inicial corresponde a 0,1 mg/día aumentando en 0,1 mg/día cada 3-7 días dividiéndolo hasta cada 6 horas (dosis máxima 0,4 mg/día). A las 4 semanas se realizará el control habitual con agenda de sueño en las dos semanas previas. Si es efectiva se mantendrá junto a MPLP 3 meses. Antes y durante el tratamiento con este agonista adrenérgico se realizarán controles de tensión arterial de forma regular.
En el insomnio de inicio se puede emplear melatonina de liberación inmediata (MLI) a dosis inicial de 5 mg 2 horas antes de la hora habitual de sueño según la agenda del paciente. Si en el control de las 4 semanas persisten problemas se puede incrementar la dosis a 7 mg. En el siguiente control si se mantienen los problemas se añadirá triptófano (L-Triptófano 300 mg) en el desayuno. Cualquier dosis efectiva de 5 o 7 mg con o sin triptófano se mantendrá 3 meses. Si se decide iniciar melatonina de liberación prolongada el esquema terapéutico será el mismo explicado anteriormente manteniendo la dosis de 2, 5, 7 o 10 mg durante los 3 meses.
Una vez encontrada la dosis de melatonina y/o el fármaco eficaz y pasados los 3 meses de estabilización se realizará una nueva agenda de sueño para valorar la actitud a seguir de manera individualizada. Cualquier fármaco o combinación de fármacos debe revisarse para investigar las posibles interacciones, recomendaciones en ficha técnica y tolerancia. El control con sucesivas agendas de sueño y el ajuste de los tratamientos a los horarios circadianos es vital para favorecer el éxito.
Sheila de Pedro del Valle. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila
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